搬运合同模板|搬运合同最新8篇

在人们的法律意识不断增强的社会，我们用到合同的地方越来越多，合同的签订是对双方之间权利义务的最好规范。那么一般合同是怎么起草的呢？贴心的小编精心为您带来了8篇搬运合同，我们不妨阅读一下，看看是否能有一点抛砖引玉的作用。

搬运合同 篇一

甲方：

乙方：

为了合理使用费用，安全顺利完成垃圾的搬运工作，提高经济效益。经甲、乙双方认真磋商，达成如下协议：

1、甲方原则上同意 段垃圾一次性承包于乙方搬运。

2、乙方接到甲方通知后，乙方运输车辆及时进入甲方指定场地，甲方承担所有吊卸作业，乙方运输到指定的垃圾地点。

3、双方搬运费用按车次计算，每车_________元。

4、为了尽快将垃圾拉出城区，双方约定，乙方保证以最大努力，以最快速度把垃圾运出城区，送到甲方指定的地点。因气候等意外因素影响，可酌情延期。

5、 乙方必须选用合适的车辆、谨慎驾驶，并按甲方指定的路线运输并保证运输过程中的安全。

6、甲方不负担乙方司机食宿及乙方车辆维修费，在运输过程中发生一切事故都由乙方承担，与甲方无关。

7、运费的支付：乙方将甲方的垃圾拉往目的地并安全卸货后，甲方出具运输完工证明，据此作为最后结算依据，每月结算一次。

8、本协议未尽事宜，由甲、乙方另外商订补充协议。补充协议与本协议具有同等效力。

9、本协议一式四份，双方各执二份，双方签字盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

搬运合同 篇二

签订地点：

签订时间：

甲方：

乙方：

为了合理使用设备搬运费用，安全顺利完成设备搬运工作，经甲、乙双方认真磋商，达成以下协议。

一、标的

甲方原则同意“凹印机生产线设备(运)

二、搬运地点及时间要求

乙方接到甲方通知后，搬运车辆应当日内进入甲方指定场地乙方叉车进场后所有设备的搬运工作由乙方承担，(根据乙方要求甲方可以提供人员协助)。

三、搬运

搬运之前由甲乙双方共同检验设备有无损坏之处。乙方必须选用合适的叉车进行搬运，并按甲方指定的摆放地点搬运到位，以确保搬运过程中的设备安全。如因乙方在搬运过程中造成设备损坏及由乙方责任造成对我公司内其它物品的损坏、人员的人身伤害，由甲方根据实际损坏估价，乙方来赔偿。在搬运过程中如果发生由乙方责任造成对乙方人员的人身伤害，一切损失由乙方自己承担。

四、设备完好情况验收)件”，交由乙方搬

乙方按甲方的要求搬运到指定地点后，由甲方设备部检验设备的完好情况并在“设备完好情况验收单”上签字确认。

五、验收要求

设备外观是否和在搬运之前一样，有无撞击和其它情况造成的损坏部位。

六、付款方式

乙方按照甲方的要求搬运到指定地点后，经甲方验收设备完好并搬运到指定地点，收到正式发票后支付全款。

七、如因本合同发生争议，双方应协商解决。如协商不成，则依有关法律规定执行

八、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

九、本合同自甲乙双方签字盖章后生效。

甲方：

__年__月__日

乙方：

__年__月__日

搬运合同 篇三

甲方：______

乙方：______

现乙方在甲方场地进行设备搬迁就安全生产、防火及治安问题，经双方友好协商，达成协议如下：

一、设备搬迁安全要求：

1、乙方在施工前要认真勘察现场，施工项目由乙方按甲方的要求自行编制施工组织设计，制定有针对______的安全技术措施计划，并严格按施工组织设计和有关安全要求施工，作为安全管理的主体单位，乙方对拆除、搬迁施工全过程的安全负全部责任。

2、施工期间，乙方指派__________ ___（电话_______________）为专职安全人员，负责现场有关安全、防火及文明施工工作，对施工过程中以及施工机具的安全及隐患问题，应及时纠正、整改。

3、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、文明施工及防火管理的各项规定；

4、督促施工现场人员自觉穿戴好个人防护用品；

5、特种作业必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，持证上岗并按规定定期审证；机械作业必须做到“定机定人”和持证操作；起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人擅自操作使用电器、机械设备。

6、乙方必须按照甲方要求，保障甲方设备的搬运的及时、安全，不得损坏、丢失，并按要求将设备摆放到指定位置。

7、乙方应当接受甲方的安全管理监督，对甲方安全检查人员依法实施的安全生产、防火及治安监督检查，要给予支持和配合，采取必要的预防措施，消除事故隐患。

8、设备装、卸过程中，严格遵守安全规章制度，不违章作业、违章蛮干，听从甲方及装卸地现场管理人员指挥的，如有违反，甲方有权要求乙方停止作业，严重的可禁止乙方进场。

9、进入甲方厂区，乙方运输车辆必须服从甲方的统一管理、调度和指挥，严格遵守厂区交通规则，积极维护厂区交通秩序，保证厂区道路的畅通和运输安全，不得乱停、乱靠、乱装、乱卸，不得争道抢行，不得超速超载。

10、设备拆卸、安装过程需确保设备本身的安全装置完好。

二、相关责任：

1、拆除、搬运工程的现场情况甲方要向乙方进行技术交底，并协助乙方做好现场安全管理工作。

2、在搬运期间乙方人员、车辆及财产等所出现的安全问题由乙方全权负责。如在搬运过程中乙方造_______身伤害、交通事故或机器设备车辆及工器具的损坏等事情，由此产生的责任和费用一切由乙方承担。

3、乙方人员对所在施工区域、作业环境、操作设施设备及工具等必须认真检查，发现隐患立即停止施工，落实整改后方准施工。一经施工，就表示施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中由于上述因素不良而导致的事故后果负全责。

4、施工期间，乙方应对施工人员进行安全教育，并对他们的安全负责，不得违反安全管理规定强行施工，期间因乙方责任导致的安全事故（人身、设备和机械等伤害）、交通事故和因此发生的所有费用由乙方承担。

5、所吊、运设备、物品出现丢失、损坏的，由乙方负责全额赔偿。

6、乙方必须对其所有的运输装卸人员负责，造成的人身伤亡、安全事故、火灾事故，乙方应按有关规定立即上报有关部门并及时通知甲方，并有关法律、法规要求处理。由于乙方安全措施不力造成事故的，由乙方承担所有责任

7、乙方人员发生工伤事故，或因乙方责任造成甲方人员发生工伤事故，视为乙方违约，甲方有权中止合同，所有损失由乙方负责。

8、违反上述规定的，甲方有权对乙方酌情处以100~10000元人民币违约金，发现一次处罚一次。乙方不交纳违约金的，甲方可以从乙方货款中扣除。

三、解决争议方式：

对安全生产、防火及治安事故责任有争议时，双方先友好协商，协商不成的，应按_______有关部门的认定处理。

四、本协议经双方表签字后生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份，此协议作为合同附件具有同等法律效力。

甲方：_______乙方：_______

签字表：_______签字表：_______

签字日期：_______签字日期：_______

搬运合同 篇四

甲方：

乙方：

1、因业务需要，甲方现委托乙方提供港口作业所需的装卸搬运业务。

2、作业时乙方服从甲方指挥，乙方保证作业期间人员的安全，按照港口的作业要求进行作业，如发生安全事故由乙方负责。

3、港口作业如有变化甲方有权终止合同。

4、装卸费按月结算，4.5万元/月。

5、合同期限从年月月

6、资金结算方法：乙方作业结束，甲方验收合格后，按协议约定付给乙方费用。每月乙方开具发票。

本协议一式两份，双方签字后生效。

甲方（签章）：乙方（签章）：

年月日

甲方：

乙方：

甲乙双方就港口货物（铁矿粉、煤炭）倒运作业相关事宜，在平等互利的原则下，经友好协商签订本协议，共同遵守。

1、甲方同意乙方承担港口货物的倒运作业。乙方同意向甲方提供港口货物倒运所需的性能良好、手续完备的自卸翻斗车，并配备足够的翻斗车司机。按照甲方确定的工作任务，按时、保质、保量完成甲方货场内的货物倒运作业，满足甲方港口作业需要，甲方负责倒运货物的装车作业。乙方提供的倒运车辆如不能保证港口连续作业需要，甲方发生的一切损失由乙方负责。

2、作业时乙方服从甲方指挥，乙方保证作业期间人员、机械的安全，按照港口的作业要求进行作业，如发生安全事故由乙方负责。

3、倒运费用：

港内费率：倒运铁矿粉1.80元/吨

港内费率：倒运煤炭2.20元/吨

铁路至港内倒运煤炭费率3.50元/吨

4、时间：年月日至年月日

5、费用结算方法：乙方作业结束，经甲方验收合格后，按协议约定及乙方实际完成的工作量，付给乙方作业费用。每月号一次结清上月费用，乙方开具合法发票。

其它未尽事宜双方协商解决。本协议一式两份，双方签字后生效。

甲方（签章）：乙方（签章）：

年月日

搬运协议书 篇五

甲方：

乙方：

现乙方在甲方场地进行设备搬迁就安全生产、防火及治安问题，经双方友好协商，达成协议如下：

一、设备搬迁安全要求：

1、 乙方在施工前要认真勘察现场，施工项目由乙方按甲方的要求自行编制施工组织设计，制定有针对性的安全技术措施计划，并严格按施工组织设计和有关安全要求施工，作为安全管理的主体单位，乙方对拆除、搬迁施工全过程的安全负全部责任。

2、 施工期间，乙方指派__________ ___（电话_______________）为专职安全人员，负责现场有关安全、防火及文明施工工作，对施工过程中以及施工机具的安全及隐患问题，应及时纠正、整改。

3、 乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、文明施工及防火管理的各项规定；

4、 督促施工现场人员自觉穿戴好个人防护用品；

5、 特种作业必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，持证上岗并按规定

定期审证；机械作业必须做到“定机定人”和持证操作；起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人擅自操作使用电器、机械设备。

6、 乙方必须按照甲方要求，保障甲方设备的搬运的及时、安全，不得损坏、丢失，并按要求将设备摆放到指定位置。

7、 乙方应当接受甲方的安全管理监督，对甲方安全检查人员依法实施的安全生产、防火及治安监督检查，要给予支持和配合，采取必要的预防措施，消除事故隐患。

8、 设备装、卸过程中，严格遵守安全规章制度，不违章作业、违章蛮干，听从甲方及装卸地现场管理人员指挥的，如有违反，甲方有权要求乙方停止作业，严重的可禁止乙方进场。

9、 进入甲方厂区，乙方运输车辆必须服从甲方的统一管理、调度和指挥，严格遵守厂区交通规则，积极维护厂区交通秩序，保证厂区道路的畅通和运输安全，不得乱停、乱靠、乱装、乱卸，不得争道抢行，不得超速超载。

10、设备拆卸、安装过程需确保设备本身的安全装置完好。

二、相关责任：

1、 拆除、搬运工程的现场情况甲方要向乙方进行技术交底，并协助乙方做好现场安全管理工作。

2、 在搬运期间乙方人员、车辆及财产等所出现的安全问题由乙方全权负责。如在搬运过程中乙方造成人身伤害、交通事故或机器设备车辆及工器具的损坏等事情，由此产生的责任和费用一切由乙方承担。

3、 乙方人员对所在施工区域、作业环境、操作设施设备及工具等必须认真检查，发现隐患立外包工程安全生产、防火、治安问题即停止施工，落实整改后方准施工。一经施工，就表示施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中由于上述因素不良而导致的事故后果负全责。

4、 施工期间，乙方应对施工人员进行安全教育，并对他们的安全负责，不得违反安全管理规定强行施工，期间因乙方责任导致的安全事故（人身、设备和机械等伤害）、交通事故和因此发生的所有费用由乙方承担。

5、 所吊、运设备、物品出现丢失、损坏的，由乙方负责全额赔偿。

6、 乙方必须对其所有的运输装卸人员负责，造成的人身伤亡、安全事故、火灾事故，乙方应按有关规定立即上报有关部门并及时通知甲方，并有关法律、法规要求处理。由于乙方安全措施不力造成事故的，由乙方承担所有责任；造成甲方损失的，乙方负责全部赔偿，并承担一切法律责任。

7、 乙方人员发生工伤事故，或因乙方责任造成甲方人员发生工伤事故，视为乙方违约，甲方有权中止合同，所有损失由乙方负责。

8、 违反上述规定的，甲方有权对乙方酌情处以100~10000元人民币违约金，发现一次处罚一次。乙方不交纳违约金的，甲方可以从乙方货款中扣除。

三、解决争议方式：

对安全生产、防火及治安事故责任有争议时，双方先友好协商，协商不成的，应按政府有关部门的认定处理。

四、本协议经双方代表签字后生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份，此协议作为合同附件具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

签字代表： 签字代表：

签字日期： 签字日期：

搬运协议书 篇六

甲方：_______

乙方：_______

经甲、乙双方协商，甲方同意乙方在康乐小区内从事搬运业务、零售建筑材料及装修垃圾清运，由此达成以下协议：

一、合同履行期限：

自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止（如遇特殊情况延期交房，本合同期限相应顺延）。

二、合作内容：

乙方在甲方所辖康乐小区内从事搬运业务、零售建筑材料及装修垃圾清运。装运垃圾按每车计算：8立方车箱/280元/车，如乙方清运垃圾时，清运垃圾车不足以上立方而按该立方结算费用，甲方有权解除本协议，并扣留全部保证金。

三、甲方的权利与义务：

1、甲方对乙方现场工作人员有管理和处罚权利；

2、甲方应加强对小区搬运人员的控制，尽力制止外来人员进入小区从事搬运工作，但业主自行雇佣的搬运工除外；

3、甲方同意乙方可利用电梯搬运材料，但乙方应将搬运的沙石水泥等材料袋装化，避免污染电梯；

4、甲方有权利及义务巡查乙方清运装修垃圾情况，如乙方清运装修垃圾不及时，造成装修垃圾池垃圾过半，甲方可根据现场照片每次处罚200.00元人民币。如乙方不遵守甲方规定时，甲方有权解除本协议，并扣留全部保证金。

四、乙方的权利和义务:

1、乙方在甲方所管理的小区里进行搬运及垃圾清运时，不得以甲方公司的名义对外做出有损甲方公司形象或经济利益的事情，如出现以上情况，乙方必须承担由此给甲方造成的所有经济损失。

2、乙方按甲方规定时间统一组织搬运队伍，在小区的规定区域进行搬运工作，并承担因搬运过程中对公共设施设备损坏及业主财产损失造成的赔偿责任。

3、乙方进入小区的搬运工，必须统一服装，并接受甲方的管理和监督。服装式样由甲方定，费用由乙方自理。

4、乙方必须按要求使用和保护好电梯设施，如有损坏除照价赔偿外，另将给予50———100元／次的罚款。

5、如乙方在活动过程中与客户发生任何争执或纠纷，均由乙方自行解决，甲方不承担任何调解或连带责任，且乙方不得在甲方管理范围内谩骂、或以其他非理性方式解决争端。

6、乙方人员必须在甲方指定的临时场所休息，在没有搬运工作的情况下，工人不得在小区组团内逗留、闲逛，如乙方未按约定执行，甲方有权拒绝乙方人员进入小区。

7、乙方需派一名管理人员负责现场管理协调工作。

8、乙方人员在搬运过程中不得沿途倾洒垃圾，如不慎有污染应立即清理干净。

9、乙方应合法经营，明码标价，不得私自抬高服务价格。

10、乙方搬运员工，应爱护小区设施设备，不得破坏小区绿化带，讲卫生，讲文明礼貌，不得强买强卖，不得在物业区域内囤积易燃易爆易腐蚀等危险物品，所出售的沙、砖等建筑材料应妥善保存，不得乱堆乱放。如发生影响小区环境卫生的事件，经管理人员告知后仍不及时整改的，视情节轻重，甲方将扣除乙方相应的保证金，如损坏设施设备应照价赔偿。

五、费用及支付方式

1、费用（乙方支付）

（1）乙方向甲方支付场地物业管理费人民币（大写）￥捌万元整，（小写）￥80000.00

（2）进场保证金（大写）￥贰万元整，（小写）￥20000.00

2、支付方式支付方式为，本合同正式签订后30日内，乙方即向甲方（支票或现金）支付场地保证金贰万元整，待乙方正式进入小区搬运前5日内乙方再向甲方（支票或现金）支付物业服务费人民币￥捌万元整。甲方开具等额有效服务费发票及保证金收据给乙方。待合同期满后，如双方表示不续签，乙方在合同期中止后，将场地恢复原状并清理干净，经甲方验收合格后5日内，甲方将场地保证金退还给乙方。否则，甲方有权扣留场地保证金，用于清理场地费用。

六、合同的变更、中止与解除：

1、任何一方欲变更、解除本合同，应提前一个月通知对方，并阐明理由，经对方书面同意后，方可对本合同及其附件进行变更、解除。未经同意变更、解除方使另一方遭受损失的，应赔偿对方相应经济损失。

2、若遇法定不可抗力之情形，具体包括地震、自然灾害、战争、传染性疾病的蔓延等不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，使得合同无法继续履行，合同任一方可立即书面通知对方，本合同自动中止。

3、若受国家政策影响致使合同无法履行，甲、乙双方可协商解除合同。

七、违约责任：

本合同一经双方签字盖章即发生法律效力，合同双方应当自觉履行合同，若合同任何一方违反约定，应按其违约行为给对方带来的实际损失承担违约责任。

八、争议解决方式：

由本合同解释或履行而发生的一切争议，双方应当协商解决，协商不成的：向南宁市______区人民法院提起诉讼。

九、其他事项：

本合同一式四份，甲方三份、乙方一份，双方签字后生效，共同具有法律效力。

甲方（签章）：_______乙方（签章）：_______

签字日期：_______签字日期：_______

搬运合同 篇七

签订地点：

签订时间：

甲方：

乙方：

为了合理使用设备搬运费用，安全顺利完成设备搬运工作，经甲、乙双方认真磋商，达成以下协议。

一、标的

甲方原则同意“凹印机生产线设备(运)

二、搬运地点及时间要求

乙方接到甲方通知后，搬运车辆应当日内进入甲方指定场地乙方叉车进场后所有设备的搬运工作由乙方承担，（根据乙方要求甲方可以提供人员协助）。

三、搬运

搬运之前由甲乙双方共同检验设备有无损坏之处。乙方必须选用合适的叉车进行搬运，并按甲方指定的摆放地点搬运到位，以确保搬运过程中的设备安全。如因乙方在搬运过程中造成设备损坏及由乙方责任造成对我公司内其它物品的损坏、人员的人身伤害，由甲方根据实际损坏估价，乙方来赔偿。在搬运过程中如果发生由乙方责任造成对乙方人员的人身伤害，一切损失由乙方自己承担。

四、设备完好情况验收)件”，交由乙方搬

乙方按甲方的要求搬运到指定地点后，由甲方设备部检验设备的完好情况并在“设备完好情况验收单”上签字确认。

五、验收要求

设备外观是否和在搬运之前一样，有无撞击和其它情况造成的损坏部位。

六、付款方式

乙方按照甲方的要求搬运到指定地点后，经甲方验收设备完好并搬运到指定地点，收到正式发票后支付全款。

七、如因本合同发生争议，双方应协商解决。如协商不成，则依有关法律规定执行

八、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

九、本合同自甲乙双方签字盖章后生效。

甲方：

年月日

乙方：

年月日

关于搬运合同 篇八

托运人________ （以下简称甲方），搬运人_________（以下简称乙方），兹经乙方事先出示汽车运输业营业执照，并到场估价，填妥搬运作业估价单（如附件），双方同意根据估价单内容，使用合法营业货车，订立搬家货运合同条款列明如下：

第一条 搬运时间：______年______月______日______时到达起运地点搬运，预定于______年______月______日______时完成搬运。

第二条 搬运地址：

起运地址：__________________________________________

迄运地址：__________________________________________

乙方需依甲方的"指示将承运货品搬运至指定位置。

第三条 搬运费：

口采包价方式收费，总金额人民币_______元。

口采车次方式收费，每车次人民币_____元，预估车次_____次，视实际运送车次数计算费用，但总金额不得超过人民币_____元。

采车次方式收费的，乙方应按车辆的容积，以符合法律规定的满载方式进行。

第四条 乙方应依本合同所约定的计价方式收费，不得借故加价或要求任何附加费用。

有电梯的房屋，如电梯非因乙方的过失无法正常使用时，除前条所约定的搬运费外，均依附件搬运作业估价单约定方式另行收费。

第五条 搬运费缴付方式：签约时预付定金人民币_____元。

余款人民币_____元，于搬迁作业完成经甲方确认后支付，乙方应签发收据给甲方。

第六条 使用车辆及电梯运送货物，应符合相关法律、法规规定，如有违规，由乙方负责。

电梯的正常使用应由甲方事先确认。

第七条 乙方对于因搬运过程所致甲方物品的毁损、灭失或者造成其他损害的，应负赔偿责任。但因不可抗力，（贴心★）或因搬运物的性质，或因甲方或其受雇人的过失所造成的，不在此限。

上述情形，甲方应于搬运完成后三日内告知乙方，如搬运物品有毁损灭失不易发现的，应于搬运完成后十日内，将其情事告知乙方。

上述所定期限均扣除法定节假日。

第八条 甲方提交乙方运送物品，若有现金、有价证券、珠宝、贵重金属、美术品、古董或其他贵重物品时，除甲方于托运时报明其性质及价值的以外，乙方对于其毁损或灭失，不负责任。但乙方有故意或过失的，不在此限。

甲方委托搬运的物品应无违禁晶及危险物品。

第九条 乙方因搬运对第三人所发生的责任概由乙方负责。

第十条 甲方交付乙方搬运的物品，经甲方要求办理保险时，其费用由甲方负担。

搬运期间，乙方人员餐饮差旅费、过桥费、通行费、油费等均由乙方负担。

第十一条 甲方如需变更搬运时间的，应于约定搬运日期前______日通知乙方，否则甲方应另行支付乙方人民币______元的迟延费。但不得超过原估价总金额1／20。

甲方因故解约的，乙方可请求不超过原估价总金额1／10的赔偿金。

第十二条 乙方应于约定时间内将甲方委托搬运的物品送至甲方指定位置，乙方若未能于约定时间内办理或完成搬运作业时，应赔偿甲方不超过原估价总金额1／10的赔偿金。

第十三条 搬运作业进行中，因刮风、下雨、路况等因素以致未能完成的，由甲乙双方另定时间继续完成。

第十四条 搬运作业因乙方的事由未能于约定时间内完成的，甲方可解除合同要求乙方恢复原状，乙方应赔偿甲方不超过原估价总金额1／5的赔偿金。因甲方的事由致未能完成的，乙方可解除合同，按完成比例收取费用，并可请求不超过原估价总金额扣除按比例收取费用的余额1／5的赔偿金。

乙方依上述规定解除合同的，甲方可请求乙方回复原状，其所需费用人民币______元由甲方负担。但总金额不得超过原约定之搬运费。

第十五条 附件的搬运作业估价单为本合同之一部分。

第十六条 合同争议的解决方式

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第____种方式解决：

（一）提交____________仲裁委员会仲裁；

（二）向______________人民法院起诉。

第十七条 本合同并同搬运作业估价单一式两份，甲乙双方各执一份，乙方不得借故收回。

第十八条 本合同未定事项依政府相关法律、法规办理。

托运人：___________________________

地址：_____________________________

电话：_____________________________

法定代理人：_______________________

身份证号码：_______________________

汽车运输业营业执照编号：___________

___________年_________月_________日

搬运人：___________________________

地址：_____________________________

电话：_____________________________

法定代理人：_______________________

身份证号码：_______________________

___________年_________月_________日