同意书

　　同意书范文（一）

　　余同意本人所拥有之动物接受麻醉以供诊疗并同意下列各项：

　　1.本人确知施用镇静剂、麻醉剂及某些必要药物对该动物具有危险性。

　　2.本人也确知于麻醉诊疗过程中或之后，可能发生不测情事，甚至致命。

　　3.若于麻醉或诊疗过程中发生紧急情事，本人同意院方施行任何急救措。

　　4. 万一发生上述三项或其它不测情事，本人放弃任何请求权。

　　动物品种： 性别：

　　年龄： 呼名：

　　立同意书人签名：

　　通讯地址：

　　通讯电话：

　　年  月  日

　　同意书范文（二）

　　患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________

　　尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。

　　患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张） 根管治疗须知：

　　1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠

　　或桩核冠修复。

　　2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的

　　麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

　　3. 一般治疗过的'牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查

　　根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。

　　4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉

　　口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后

　　一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。

　　6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生

　　只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。

　　7. 根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。

　　消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。 8. 根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀

　　和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。

　　9. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续

　　治疗。

　　10. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。

　　11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问

　　题由患者负全责，不退还治疗费用。

　　12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不

　　能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。

　　上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。

　　患者签名：________ 签字日期： 年 月 日

　　如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：

　　患者家属（或患者委托代理人）签名：________ 与患者的关系：________

　　医师签名：________ 签字日期： 年 月 日

　　同意书范文（三）

　　我叫 ，男女，今年 岁，住 市 县（区） 乡 村，身份证号： 电话：  。

　　我因为中风偏瘫 颈肩腰腿痛 椎间盘出 ，于 年 月 日找卓菁医师治疗，现在就治疗有关资料，包括录音、照片、录像及文字资料，授权卓菁医师在其宣传材料中无偿使用，并同意公布我的大致地址和详细地址、电话。特此说明。

　　授 权 人：

　　家属代表：

　　电  话：

　　身份证号：

　　年  月  日

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