病案与医疗纠纷浅析
【医学教育论文】【摘要】 我院是一所有着1000多张开放床位的省级医院，年平均回收病案30000余份。 随着时代的发展，人们物质文化生活水平的提高，自我防范意识和法律意识的加强，医疗保险制度的实施及农村合作医疗政策的落实，对卫生部门也从不同层次上提出了新的要求。在这种现况下，作为病案，已由单纯的为医疗服务而转向为医疗保险、解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据服务。根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条列》，卫生部和国家中医药管理局联合制订的《医疗机构病历管理规定》出台与实施充分体现了病案的重要性。所以应当把病案管理的重点放在规范病案资料的形成、保管、使用上，使病案管理的各个环节更加科学和规范化，当纠纷发生后，就不至于因病案的自身缺陷举证不能而败诉，而给病案管理人员、给医院带来不必要的被动和损失，甚至可能受到法制的制裁。
【关键词】 病案管理；引发；医疗纠纷；背景；原因
近几年,医疗纠纷已成为公众关注的一大社会焦点。认真分析发生的原因并采取防范措施,对维护医院的正常工作秩序,贯彻落实各项法律规范具有重要的意义。
2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》（简称条例）及《医疗机构病历管理规范》（简称规范）。特别是2004年4月1日起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》指出,医疗诉讼实行举证责任倒置,对医疗机构和医务人员在为患者提供医疗服务时,提出了新的要求;对依法治档,规范病案管理工作提供了重要依据。作为认证医疗过失的原始资料—病案,无疑是医疗与患者双方关注的焦点。
引发医疗纠纷的原因很多,这里主要是浅折病案自身的原因,以便更科学地、规范地管理好病案，在纠纷发生后，能有效避免或降低医疗风险。
1 医疗纠纷的背景
1.1 病案立法滞后 病案管理工作虽然能从有关法律法规《档案法》、《中华人民共和国执业医师法》中找到依据,但对病案管理中一些具体问题的处理仍然是“无据可依”［1］，如病案在形成、归当、保管、 借阅、复印过程中怎样做到更加安全、合法，在开发利用病案信息的过程中怎样明确使用者的权限并有效地保护患者的使用权？怎样防范病案被涂改、伪造、丢失现象的发生？这些都需要一部病案法给予制约和指导。
1.2 病案所有权模糊［1］ 从医学伦理的角度出发,病案这个特殊信息载体的所有权应当归医院和 患者共同所有。但是我国现行《医疗事故处理条例》第二章、第八条规定病案由医疗机构负责集中管理和维护，第十条规定患者有权复印其病历资料。显然医患双方在对病案所有权和使用等方面是矛盾的。在具体工作中发现病案所有权的争夺已成为纠纷中的焦点。无法可依，已是病案工作中的难点。
1.3 医务人员对病案使用权限不清 如何改进延续了几十年的病案管理制度、使之更加完善，这些都需要国家卫生行政管理部门、司法部门以及各界人士作为重要工作认真研究并制订相关的法律法规加以指导和约束，以改变目前病案使用权限不清；医务人员为了总结经验和科研工作的需要，可以方便地、无任何代价地使用包括患者个人资料在内的所有病案资料，而患者却一无所知的状况。严格意义上讲，病案资料是患者生活的一部分，没有征得患者或代理人的同意不得使用。
2 病案引发医疗纠纷的原因
2.1 病案书写质量上存在的原因［2］ （1）病案首页：首页有空项，甚至在患者出院后一项未填，各级医师签名不正确，难以辨认；患者入院时情况选择错误；出院诊断中主要诊断选择不正确。（2）出院小结：诊治经过记述不详；出院时情况记录不详；在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。（3）死之讨论：未写明参加者姓名、职业、发言者；记录不详，缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等；死因诊断不全，漏诊有实验依据的疾病如“败血症”、“多脏器功能衰竭”等，诊断“多脏器衰竭”者未证明有何脏器衰竭，有何依据。医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，若出现争议时，可算失去抢救机会。（4）入院记录：入院不足24h病案不完整规范；再次入院记录不规范；现病史记述不详；既往史缺少曾患疾病的诊治记录；弄虚作假；个别医生为亲朋好友索赔医疗保险，接受贿赂有意提供虚假病案。（5）病程记录： 病程记录应重分析、应结合病症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析，提出可能发生原因及进一步诊断、治疗的个人见解。定期做出阶段小结，定期归纳、分析病情及诊疗计划、对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。（6）手术病历书写：手术名称，左、右错写，造成纠纷，常见不鲜。手术前解释交代不详细，患者对术后后遗症不理解，反告医师手术失败。术前谈话过于随便，谈手术效果过于理想，谈话者不是手术者本人，谈话技巧欠灵活，术后无预期效果，出院时会出现纠纷。不重视病历既往史，如果手术后出现猝死而病历既往史无询问心脏病及有关检查，导致纠纷发生。（7）知情同意内容缺陷：充分重视患者的知情同意权，在进行手术、特殊检查、特殊治疗、实验性医疗、昂贵的诊疗之前，要向患者或代理人说明清楚并征得同意，而且一定要履行法定的签字手续。不但要重视大手术的知情同意，对那些所谓的“小手术”也应高度重视，如体表小的肿物切除、阑尾炎，甚至包括各种穿刺，内镜检查，清创缝合等等，这些所谓的小手术和特殊检查（治疗）引起的医疗纠纷也非常多，不能掉以轻心。对有创伤性诊治项目及特殊药物使用无家属谈话记录及签字；主任医师对解决危重疑难患者的诊断和治疗记录不详细；没有交接班记录。
2.2 病历中易产生医疗纠纷的问题 首页患者基本信息填写：按照国家卫生部统一规定启用新的病案首页，使首页的填写更趋于科学化。但由于方言及文化教育水平的不同，在某些信息上仍造成书写错误，如患者姓名在读音上的错误，身份证不提供原件造成书写错误，出生地又与籍贯、居住地混淆等等。
（1）病案书写质量：医护人员的医疗记录是病案的关键核心，因此对重要的检查、治疗以及急、危、重症患者的病情记录应详尽及时。临床科室极个别医务人员书写时像记流水账，对病情变化记录简单、缺乏专业性、对检查报告不及时粘贴，造成丢失。
（2）患者及家属的知情权没有得到足够的重视，医患之间缺乏沟通。如医生对一些重要的检查、治疗仅简单告知，没有将其治疗方法可能出现的并发症等对患者及家属做好解释工作，在病案上也没有记录相应谈话或操作的文字内容，主观认为只要患者及家属知道有些治疗便行，使不懂得医学常识的患者及家属难以理解，严重情况不可能造成医疗纠纷，甚至查无实处。
2.3 病案管理中存在的问题
2.3.1 病案回收流程繁琐 医生-护士-科主任-护士长-病案室；患者与职工有亲属关系时，直接从病房把病案取走；医生护士对病案的及时回收认识不足，患者出院后病案迟迟不交；不满24h的病案不交；死亡病案拖欠不交；个别医务人员将一些技术含量高的和疑难、罕见的疾病的特殊资料用于科研而私自留用，甚至个别进修、实习人员把病案当作教材而“借走”等都将造成病案丢失和拖延归档。
2.3.2 病案借阅管理上存在的问题 长期不还：一是对专科性、技术性较强的病案；二是对自己的或亲属的病案；丢失；借阅中有涂改或重新改写现象，导致病案失真；违章借阅；所还病案不及归档；插错档等。
2.3.3 病案对外使用产生的问题［3］ 一是申请人有效证件不齐；在病案管理工作中，部分申请人提出对病历的复印、复制申请时，未能提供证明其身份的有效证件和法定证明材料。如患者的身份证，代理人不能提供患者的委托书或授权书、保险公司承办人不能提供介绍信、工作证、委托书；斗殴、车祸事件中的肇事方未经受害方同意试图查受害人病案。二是申请人超出法律规定复印范围；《医疗机构病历管理规定》的第十五条对申请人可查阅、复印、复制的病历范围做出明确规定：患者、代理人等申请人可查阅、复印、复制病历的客观资料，病历的主观资料不在法定范围内。有的申请人提出其他目的，要求复印、复制全部病历或超出法定范围的病历，医疗机构可依法拒绝。
【参考文献】
1 杨丹芬.病案管理的现状与医疗纠纷的防范.医疗产业资讯，2006，3（15）:130-131.
2 吕茹玲.加强病案管理质量防范医疗纠纷.中华现代医院管理杂志,2004,2（4）:401-402.
3 李春兰.病案质量管理与医疗纠纷的关系.中国病案,2006,7（8）:25-26.
【关键词】 病案管理；引发；医疗纠纷；背景；原因
近几年,医疗纠纷已成为公众关注的一大社会焦点。认真分析发生的原因并采取防范措施,对维护医院的正常工作秩序,贯彻落实各项法律规范具有重要的意义。
2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》（简称条例）及《医疗机构病历管理规范》（简称规范）。特别是2004年4月1日起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》指出,医疗诉讼实行举证责任倒置,对医疗机构和医务人员在为患者提供医疗服务时,提出了新的要求;对依法治档,规范病案管理工作提供了重要依据。作为认证医疗过失的原始资料—病案,无疑是医疗与患者双方关注的焦点。
引发医疗纠纷的原因很多,这里主要是浅折病案自身的原因,以便更科学地、规范地管理好病案，在纠纷发生后，能有效避免或降低医疗风险。
1 医疗纠纷的背景
1.1 病案立法滞后 病案管理工作虽然能从有关法律法规《档案法》、《中华人民共和国执业医师法》中找到依据,但对病案管理中一些具体问题的处理仍然是“无据可依”［1］，如病案在形成、归当、保管、 借阅、复印过程中怎样做到更加安全、合法，在开发利用病案信息的过程中怎样明确使用者的权限并有效地保护患者的使用权？怎样防范病案被涂改、伪造、丢失现象的发生？这些都需要一部病案法给予制约和指导。
1.2 病案所有权模糊［1］ 从医学伦理的角度出发,病案这个特殊信息载体的所有权应当归医院和 患者共同所有。但是我国现行《医疗事故处理条例》第二章、第八条规定病案由医疗机构负责集中管理和维护，第十条规定患者有权复印其病历资料。显然医患双方在对病案所有权和使用等方面是矛盾的。在具体工作中发现病案所有权的争夺已成为纠纷中的焦点。无法可依，已是病案工作中的难点。
1.3 医务人员对病案使用权限不清 如何改进延续了几十年的病案管理制度、使之更加完善，这些都需要国家卫生行政管理部门、司法部门以及各界人士作为重要工作认真研究并制订相关的法律法规加以指导和约束，以改变目前病案使用权限不清；医务人员为了总结经验和科研工作的需要，可以方便地、无任何代价地使用包括患者个人资料在内的所有病案资料，而患者却一无所知的状况。严格意义上讲，病案资料是患者生活的一部分，没有征得患者或代理人的同意不得使用。
2 病案引发医疗纠纷的原因
2.1 病案书写质量上存在的原因［2］ （1）病案首页：首页有空项，甚至在患者出院后一项未填，各级医师签名不正确，难以辨认；患者入院时情况选择错误；出院诊断中主要诊断选择不正确。（2）出院小结：诊治经过记述不详；出院时情况记录不详；在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。（3）死之讨论：未写明参加者姓名、职业、发言者；记录不详，缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等；死因诊断不全，漏诊有实验依据的疾病如“败血症”、“多脏器功能衰竭”等，诊断“多脏器衰竭”者未证明有何脏器衰竭，有何依据。医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，若出现争议时，可算失去抢救机会。（4）入院记录：入院不足24h病案不完整规范；再次入院记录不规范；现病史记述不详；既往史缺少曾患疾病的诊治记录；弄虚作假；个别医生为亲朋好友索赔医疗保险，接受贿赂有意提供虚假病案。（5）病程记录： 病程记录应重分析、应结合病症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析，提出可能发生原因及进一步诊断、治疗的个人见解。定期做出阶段小结，定期归纳、分析病情及诊疗计划、对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。（6）手术病历书写：手术名称，左、右错写，造成纠纷，常见不鲜。手术前解释交代不详细，患者对术后后遗症不理解，反告医师手术失败。术前谈话过于随便，谈手术效果过于理想，谈话者不是手术者本人，谈话技巧欠灵活，术后无预期效果，出院时会出现纠纷。不重视病历既往史，如果手术后出现猝死而病历既往史无询问心脏病及有关检查，导致纠纷发生。（7）知情同意内容缺陷：充分重视患者的知情同意权，在进行手术、特殊检查、特殊治疗、实验性医疗、昂贵的诊疗之前，要向患者或代理人说明清楚并征得同意，而且一定要履行法定的签字手续。不但要重视大手术的知情同意，对那些所谓的“小手术”也应高度重视，如体表小的肿物切除、阑尾炎，甚至包括各种穿刺，内镜检查，清创缝合等等，这些所谓的小手术和特殊检查（治疗）引起的医疗纠纷也非常多，不能掉以轻心。对有创伤性诊治项目及特殊药物使用无家属谈话记录及签字；主任医师对解决危重疑难患者的诊断和治疗记录不详细；没有交接班记录。
2.2 病历中易产生医疗纠纷的问题 首页患者基本信息填写：按照国家卫生部统一规定启用新的病案首页，使首页的填写更趋于科学化。但由于方言及文化教育水平的不同，在某些信息上仍造成书写错误，如患者姓名在读音上的错误，身份证不提供原件造成书写错误，出生地又与籍贯、居住地混淆等等。
（1）病案书写质量：医护人员的医疗记录是病案的关键核心，因此对重要的检查、治疗以及急、危、重症患者的病情记录应详尽及时。临床科室极个别医务人员书写时像记流水账，对病情变化记录简单、缺乏专业性、对检查报告不及时粘贴，造成丢失。
（2）患者及家属的知情权没有得到足够的重视，医患之间缺乏沟通。如医生对一些重要的检查、治疗仅简单告知，没有将其治疗方法可能出现的并发症等对患者及家属做好解释工作，在病案上也没有记录相应谈话或操作的文字内容，主观认为只要患者及家属知道有些治疗便行，使不懂得医学常识的患者及家属难以理解，严重情况不可能造成医疗纠纷，甚至查无实处。
2.3 病案管理中存在的问题
2.3.1 病案回收流程繁琐 医生-护士-科主任-护士长-病案室；患者与职工有亲属关系时，直接从病房把病案取走；医生护士对病案的及时回收认识不足，患者出院后病案迟迟不交；不满24h的病案不交；死亡病案拖欠不交；个别医务人员将一些技术含量高的和疑难、罕见的疾病的特殊资料用于科研而私自留用，甚至个别进修、实习人员把病案当作教材而“借走”等都将造成病案丢失和拖延归档。
2.3.2 病案借阅管理上存在的问题 长期不还：一是对专科性、技术性较强的病案；二是对自己的或亲属的病案；丢失；借阅中有涂改或重新改写现象，导致病案失真；违章借阅；所还病案不及归档；插错档等。
2.3.3 病案对外使用产生的问题［3］ 一是申请人有效证件不齐；在病案管理工作中，部分申请人提出对病历的复印、复制申请时，未能提供证明其身份的有效证件和法定证明材料。如患者的身份证，代理人不能提供患者的委托书或授权书、保险公司承办人不能提供介绍信、工作证、委托书；斗殴、车祸事件中的肇事方未经受害方同意试图查受害人病案。二是申请人超出法律规定复印范围；《医疗机构病历管理规定》的第十五条对申请人可查阅、复印、复制的病历范围做出明确规定：患者、代理人等申请人可查阅、复印、复制病历的客观资料，病历的主观资料不在法定范围内。有的申请人提出其他目的，要求复印、复制全部病历或超出法定范围的病历，医疗机构可依法拒绝。
【参考文献】
1 杨丹芬.病案管理的现状与医疗纠纷的防范.医疗产业资讯，2006，3（15）:130-131.
2 吕茹玲.加强病案管理质量防范医疗纠纷.中华现代医院管理杂志,2004,2（4）:401-402.
3 李春兰.病案质量管理与医疗纠纷的关系.中国病案,2006,7（8）:25-26.
下一篇：构建高效课堂的几点策略