“两票制”的执行成效及问题分析

党的十九大报告提出，要“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度”。为贯彻十九大精神，进一步规范药品流通秩序，保障广大人民群众的利益。2017年1月，国务院医改办等8部委联合发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》。以期通过“两票制”改革解决药价虚高问题，减轻群众用药负担。本文通过对“两票制”政策的探讨，综合评价这一政策的实施效果并发现其中存在的问题，为“两票制”的完善及进一步降低药品价格提供相关依据及建议。

1  “两票制”的界定及背景

1.1  “两票制”的界定

“两票制”是指在药品销购过程中药品、医药耗材生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。这一改革措施主要针对药品购销过程中的存在的多级代理现象，以“两票”代替常见的“七票”、“八票”，实现了发票流、物流和现金流的一致，减少了流通环节的层层剥削，增加了药品加价环节的透明度，使得药品流通价值链得以重塑。

1.2  “两票制”政策的实施背景

1.2.1  行业背景

在此之前，我国药品流通领域实行的是传统的商业购销模式，发票的流向为：生产企业-----“过票”商业单位-----配送商业单位-----医院-----患者。在这种多环节的流通模式下，以“医院药房”、“医药代表”为典型的隐性交易主体不断涌现。加之药品流通领域缺乏有序的监督和管理，灰色利益链不断发展壮大，就造成了药品流通领域“多、小、乱、散、差”的局面，给个人、社会造成了极大的损失。这些在药品流通领域存在的积弊已久的问题，无法再依靠医药市场的自我调节来解决，而必须由政府重拳出击，进行医疗卫生改革。 

1.2.2  政策背景

其实“两票制”并非首次在我国提出并实施。早在2006年，广东省就提出了医药改革“两票制”理念，并在2008年出台了《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》，将“两票制”作为原则写进方案。2010年，福建省也作为试点省份在全省基本药物第七批招标中开始实施“两票制”，实现药品采购直接与生产企业对接，而不再向流通企业招标。这两省的医药改革实践都为现行的“两票制”改革提供了重要经验与借鉴意义，加速了“两票制”在全国的施行。

2  “两票制”的实施效果

2.1  药品流通行业集中度提升

自2003年以来，我国药品流通批发行业集中度在逐年提升。据商务部数据显示：药品批发企业市场占有率从2012年的CR3=28.8%上升到2016年的CR3=37.4%，但是却仍然处于偏低状态，药品流通行业仍然面临着“小、散、多、乱”的现状。虽然在“两票制”实施前，全国药品流通行业集中度就在不断提升。但在“两票制”政策下，行业集中度提升速率加快、幅度加大。以福建省为例，自2010 年实行药品“两票制”起，福建省公立医院药品流通批发行业集中度就经历两次大幅提升。根据2017 年福建省商务厅印发的《福建省药品流通行业“十三五”发展规划》数据，福建省药品流通行业“十二五”规划目标基本完成，2015 年全省药品批发企业为272家，福建省CR3达55.09％，CR10达87.49％，而同期全国药品批发行业CR3为33.5％，CR10仅为46.9％，可见“两票制”的实施在很大程度上提升了福建省药品流通行业集中度，且明显高于全国同期水平。

2.2  部分药品价格呈下降趋势

“两票制”政策推出至今，已经过去了两年时间。重庆、青海、安徽、陕西作为最早执行“两票制”的四个省份，较其他省份相比，其药品价格受“两票制”影响更为明显。因此，笔者选取了安徽省和陕西省作为代表，分析“两票制”对药品价格带来的影响。由安徽省和陕西省10家药品销售额较大的生产企业所填报的药品价格信息我们可以看出（见表1），“两票制”实施后，化学药出厂价平均上涨0.78元，终端价平均下降 2.24元。中成药出厂价平均上涨0.45元，终端价平均下降3.94元。生物制品出厂价平均下降1.6元，终端价持平。就这三类药而言，终端价总体呈下降趋势。可以看出，“两票制”通过精简药品流通环节，在一定程度上缓解了药价虚高现象，给患者带来了切身利益。

表1  三类药品的出厂价和终端价

药品种类 药品种数/个 出厂价/元 终端价/元

实施前 实施后 P值 实施前 实施后 P值

化学药 13 18.87 19.65 0.022 25.19 22.95 0.138

中成药 15 40.10 40.55 0.263 51.68 47.74 0.463

生物制药 7 48.61 47.01 0.357 75.23 75.23 0.356

总计 35 33.92 34.08 0.196 47.04 44.03 0.064

2.3  药品流向透明，安全性提高

“两票制”的推行后，药品流通模式由原来的票货分离转变成票随货走。在这种模式下，各流通环节过程透明，有关政府部门及大众能够更有效地对药品流向进行监督，遏制流通过程中存在的偷税漏税、走票过票现象。

此外，票同货行模式还便于各方对药品安全性的监管。配送企业必须提供生产企业开出的第一票发票，无票药品无法流入医疗机构，有效打击了无票的假冒伪劣药品。并且，医药流通企业下游直面终端客户，可以直接得到病患用药效果的反馈，便于医药产品策略的调整，确保患者用药的安全性。

3  “两票制”实施过程中的问题分析

“两票制”的推行虽取得了一定成效，但同时也面临着诸多挑战。如果政府只是简单地通过强制手段推行“两票制”，那不仅难以达到“两票制”改革的目的，还可能引发严重的社会经济问题。因此，能正确地认识并解决“两票制”实施过程中存在的问题，是实现“两票制”改革初衷的关键所在。

3.1  药品生产企业运营负担增大

在“两票制”实施之前，药品生产企业只需在一个省份与一家信誉良好的总代理商合作，总代理商再通过二、三级代理商将药品运送至各地区。也就是说，药品生产企业只需将药品转售一次即可。而“两票制”打破了生产企业和经营企业之间原有的分工。现在，生产企业需要与每个地区的一级代理商合作，负责药品发货与回款的流程的工作人员也随之增加，企业销售成本迅速增高。

此外，由于代理商减少，本无话语权的基层代理商跃然成为地位强势的一级代理商，生产企业难以要求其先款。而医疗机构依仗其特殊地位长期拖欠回款的现象没有得到改善。“两票制”迅速增加了生产企业的成本与财务负担，使其不得不扩大融资规模来维持企业的正常运转。在如此严峻的资金压力下，如果处置不当，很容易造成生产企业资金链断裂；药品市场的运营效率也会因此受到极大影响。 

3.2  部分地区面临缺药风险

在“两票制”实施之后，多数不符合市场要求的小型流通企业无法生存，被迫退出市场，使得流通市场出现空白。而大型流通企业的发展速度无法填补小型流通企业数量锐减造成的空缺。药品供应能力减弱、覆盖范围缩减等问题导致部分地区特别是偏远地区的药品无法送达或者无药可送。

3.3  查验票据工作繁重

“两票制”的实施，要求“票、货、帐”三者一致方可验收入库。较之前经由过票公司的模式相比，医疗机构需要更多的专业人员花费大量时间检票验票，票据查验的工作量大大增加。在多数据、长时间的工作下，也很难保证人工验票的准确性且可能会发生验票人员利用职务优势为自己谋取利益的情况。并且，纸质发票占用空间大，将会浪费医疗机构本就紧缺的空间资源，票据的清晰度还会受到外界物理因素的影响，难以完整保存。这些客观因素都在一定程度上阻碍了“两票制”的顺利实施。

3.4  地方保护主义形成阻碍

“两票制”政策中，明确了药品生产企业可以遴选配送商并且允许大型药品流通企业异地建仓，以鼓励大型企业跨区域兼并整合以实现企业的升级。但是，部分地区为维护或扩大当地的经济利益，以立法等手段阻止外地企业进入本地，以达到保护当地的医药企业，阻挠企业的合并重组的目的。这一做法不仅极大地阻碍了“两票制”的实施，扰乱了正常的市场经济秩序。

4  思考及建议

我们知道，实施“两票制”政策的初衷是通过促进药品流通行业的整合优化以达到降低价格的目的。该政策也在一定程度上遏制了流通渠道中的灰色利益，保障了患者权益。但是，“两票制”对于降低药价的推动力却是有限的。为了更好地实施“两票制”，从根本上解决药价虚高，必须推出其他的相应措施。

4.1  加快电子化信息平台建设

为解决检票验票工作繁重问题，医疗机构应优化验票方式，树立“互联网+”的经济思维，创建电子化信息平台电子。通过电子信息平台核对票、货、帐的一致性，不仅增加了准确性且节约了执行成本；并且，电子发票的运用能很好地解决异地设仓企业货票难行的情况。同时，监管部门还可通过电子信息平台追溯药品流通渠道，了解各地区“两票制”实施过程中各项指标的动态变化，便于政策的调整及相关配套措施的出台。

4.2  应用现代化物流技术

“两票制”虽然精简了药品流通环节，但是在偏远地区，由于地理环境的限制，“两票制”的实施难以执行。虽然政策中明确提出了偏远地区可以实行“三票制”，但是，由于我国药品流通成本高，耗时较长，对于西藏、新疆等交通极为不方便的地区，即使在“三票制”下，药品配送难度也很大，这就让偏远地区的民众陷入了有病无药治的境地。为了解决这一问题，我们应加快提高物流水平，学习发达国家先进的医药供应链管理，如我们可以将药品统一送至配送中心，由医院通过互联网向配送中心发送订单信息，配送中心通过对比核验后再派发专门的运送车队进行药品的站点运输；形成以配送中心为核心的流水线作业。在这种供应链下，配送费用低且效率高，在保证了运输范围足够大的同时还能清楚地划分权责。因此，我国应加快互联网与现在物流技术的紧密配合，尽快建立起更优质的现代化物流技术，实现传统物流到现代化物流的转变，努力打通偏远地区配送“最后一公里”。

4.3  完善政府补偿机制

据朱恒鹏（2010）指出：国内基层医疗卫生机构收入有药品收入、医疗服务收入和财政补贴三个部分，在绝大多数基层医疗机构中药品销售占70%以上。2017年7月，我国公立医院全面取消药品零加成，以实现医药分离。这一政策虽在很大程度上杜绝了医院从中赚取药品差价的可能性。但是也给医院带来了沉重的财政负担。实施药品零差价后，政府的财务补贴没有及时到位，这使得医务工作人员收入减少，严重挫伤了他们的积极性。因此，必须建立政府对医院的长效投入机制，及时下发并落实医疗机构的补偿资金；同时，还应加大对公立医院基础设施、设备的投入，考虑人才培养和退休人员等方面的资金需求。